Cannabis bei Epilepsie: CBD, Epidiolex und Dravet-Syndrom
CBD ist das einzige Cannabinoid, für das ein pharmazeutisches Präparat in Europa und den USA behördlich zugelassen ist — als Antiepileptikum. Epidiolex (CBD-Reinsubstanz, 100 mg/ml oral) ist seit 2019 in der EU zugelassen für zwei seltene, schwer behandelbare Epilepsieformen. Was das für alle anderen Epilepsie-Betroffenen bedeutet, wie CBD Anfälle reduziert und warum THC bei Epilepsie ein anderes Bild zeigt.
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Epidiolex: Das erste zugelassene Cannabis-Arzneimittel
Der Weg von Cannabis zu einem behördlich zugelassenen Antiepileptikum dauerte Jahrzehnte:
- Was ist Epidiolex? Hochgereinigtes CBD-Öl (99% CBD, 100 mg/ml), oral einzunehmen. Hergestellt von GW Pharmaceuticals (heute Jazz Pharmaceuticals) aus Cannabis-Pflanzenmaterial durch CO2-Extraktion und Reinigung. Kein THC, keine Terpene — pharmazeutisch definiertes Isolat
- EU-Zulassung 2019: Europäische Kommission erteilte Zulassung für zwei Indikationen: Dravet-Syndrom (DS) und Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) bei Patienten ab 2 Jahren — jeweils in Kombination mit Clobazam
- Historischer Hintergrund: Der Fall Charlotte Figi (Colorado, 2013) machte CBD als Antiepileptikum weltweit bekannt: Das Mädchen mit Dravet-Syndrom zeigte unter einem hochCBD-Extrakt dramatische Anfallsreduktion von ~300 auf weniger als 5 Anfälle pro Monat. Diese Anekdoten trieben die klinische Forschung an
- In Deutschland: Epidiolex ist GKV-erstattungsfähig für die zugelassenen Indikationen. Verschreibung durch Neurologen oder Neuropädiater. Vollständige Erstattung bei Zulassungsindikation
Wie CBD Anfälle reduziert: Mehrfach-Mechanismus
CBD wirkt antiepileptisch über mehrere parallele Mechanismen — kein einzelner Rezeptor erklärt die volle Wirkung:
- GPR55-Blockade: GPR55 ist ein Orphan-Rezeptor, der Kalzium-Freisetzung in Neuronen fördert und zur neuronalen Hyperexzitabilität beiträgt. CBD blockiert GPR55 — dämpft exzitatorische Calcium-Signalwege, die zur Anfalls-Generierung beitragen
- TRPV1-Desensitisierung: CBD aktiviert und desensitisiert TRPV1-Kanäle in Neuronen. TRPV1-Überstimulation kann neuronale Erregbarkeit erhöhen — Desensitisierung durch CBD wirkt dämpfend
- Natriumkanal-Modulation: CBD hemmt spannungsgesteuerte Natriumkanäle (Nav1.1, Nav1.2, Nav1.6) — der klassische Mechanismus vieler konventioneller Antiepileptika (Lamotrigin, Carbamazepin). Bei Dravet-Syndrom sind Nav1.1-Mutationen kausal — CBD-Wirkung an anderen Nav-Subtypen kompensatorisch
- Adenosin-Reuptake-Hemmung: CBD hemmt den Adenosin-Transporter, erhöhte extrazelluläre Adenosin-Spiegel aktivieren Adenosin-A1-Rezeptoren und hemmen neuronale Aktivität. Adenosin ist ein endogener antikonvulsiver Modulator
- GABA-A-Potenzierung (indirekt): Über erhöhte Anandamid-Spiegel (FAAH-Hemmung) und Interaktion mit GABA-A-Rezeptoren — additive hemmende Wirkung auf neuronale Netzwerke
Dravet-Syndrom: Was die Zulassungsstudien zeigen
Das Dravet-Syndrom ist eine seltene, genetisch bedingte Epilepsieenzephalopathie — ideal für Phase-3-Studien wegen klarer Diagnose und messbarer Endpunkte:
- Devinsky et al. 2017 (New England Journal of Medicine): Die Zulassungsstudie. N=120 Patienten mit Dravet-Syndrom (Medianalter 9,8 Jahre). CBD (20 mg/kg/Tag) vs. Placebo, 14 Wochen. Ergebnis: Mediane Reduktion konvulsiver Anfälle um 38,9% unter CBD vs. 13,3% unter Placebo (p=0,01). 5% wurden anfallsfrei (vs. 0% Placebo)
- Responder-Rate: 43% der CBD-Patienten hatten mindestens 50% Anfallsreduktion vs. 27% Placebo — statistisch und klinisch bedeutsam bei dieser sonst therapierefraktären Erkrankung
- Nebenwirkungen: Somnolenz (36%), Durchfall (31%), verminderter Appetit (28%), erhöhte Leberwerte (ALT/AST) — letztere besonders bei gleichzeitiger Valproat-Gabe. Regelmäßige Leberwert-Kontrollen notwendig
- Lennox-Gastaut (Thiele et al. 2018, Lancet): CBD reduzierte Drop-Anfälle (atonische/tonische Anfälle mit Sturzgefahr) um 41,9% vs. 17,2% Placebo (p=0,0047). LGS-Patienten oft Erwachsene mit komplexer Polypharmazie
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THC bei Epilepsie: Ein anderes Bild
THC und CBD verhalten sich bei Epilepsie pharmakologisch gegensätzlich:
- THC kann prokonvulsiv wirken: THC aktiviert CB1 auf Glutamat-freisetzenden Neuronen im Hippocampus — kann in hohen Dosen exzitatorische Transmission erhöhen und konvulsive Aktivität begünstigen. Fallberichte über Cannabis-induzierte Anfälle existieren, überwiegend bei hochpotentem THC und individueller Prädisposition
- Biphasische Dosis-Effekte: Niedrige THC-Dosen können antikonvulsiv wirken (CB1-Aktivierung hemmt GABA-Interneurone), hohe Dosen können das Gegenteil bewirken. Die therapeutische Breite ist schmal und individuell sehr variabel
- THC bei bekannter Epilepsie: Bei Epilepsiepatienten ist Zurückhaltung bei THC-haltigen Produkten geboten. CBD-dominante oder CBD-Only-Präparate sind die sicherere Wahl. Unvorhergesagte Anfallssteigerungen durch THC sind ein reales Risiko
- THCV antikonvulsiv: THCV (CB1-Antagonist bei niedrigen Dosen) zeigt in Tiermodellen antikonvulsive Eigenschaften ohne die prokonvulsiven Risiken von THC. Forschungsfeld noch früh
Off-Label und andere Epilepsie-Formen
- Tuberöse Sklerose (TSC): Devinsky et al. 2021 (Lancet Neurology) — CBD (Epidiolex) reduzierte Anfallshäufigkeit bei TSC signifikant. EU-Zulassungserweiterung auf TSC erfolgte 2021
- CDKL5-Defizienz-Störung: Kleinere Studien zeigen Wirksamkeit, kein RCT-Nachweis. Compassionate-Use-Programme an spezialisierten Epilepsiezentren
- Andere therapierefraktäre Epilepsien: CBD Off-Label bei Rett-Syndrom, FIRES, Sturge-Weber. Immer mit spezialisierten Epilepsiezentren — nicht für die hausärztliche Anwendung geeignet
- Erwachsene Epilepsiepatienten: Bei therapieresistenter fokaler Epilepsie: individueller Heilversuch mit CBD möglich (§31 SGB V). Keine GKV-Zulassung außer den drei zugelassenen Indikationen — Antrag mit klarer Begründung der Therapieresistenz durch Neurologen
Wechselwirkungen: Clobazam ist kritisch
- Clobazam + CBD: CBD hemmt CYP2C19 — den Abbauweg von N-Desmethylclobazam (aktivem Clobazam-Metabolit). N-Desmethylclobazam steigt auf das 3-5-fache an, verstärkte Sedierung und Ataxie sind die Folge. Clobazam-Dosis muss bei CBD-Einführung reduziert werden — Epidiolex-Fachinformation sieht das explizit vor
- Valproat + CBD = Leberwert-Risiko: Kombination erhöht Transaminasen signifikant. Regelmäßige ALT/AST-Kontrollen alle 4 Wochen in den ersten 6 Monaten notwendig
- Stiripentol (Dravet): Häufig bei Dravet eingesetzt — CBD-Interaktion über CYP2C19 möglich. Spiegelmessungen notwendig
- Generell: CBD hemmt CYP2C9, CYP2C19 und CYP3A4 — viele Antiepileptika werden über diese Enzyme metabolisiert. Keine CBD-Einführung bei Epilepsie ohne therapeutisches Drug Monitoring (TDM). Mehr dazu: Cannabis und Wechselwirkungen
Cannabis auf Rezept und GKV-Erstattung bei neurologischen Erkrankungen: Cannabis auf Rezept. Cannabis bei anderen neurologischen Erkrankungen — Parkinson und Tremor: Cannabis bei Parkinson. Wechselwirkungen von CBD mit Antiepileptika und anderen Medikamenten: Cannabis und Wechselwirkungen.
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